Gezonde Nieren: samenwerking en preventie leiden tot resultaat

‘Ongeveer 12 % van de Nederlandse bevolking heeft enige mate van chronische nierschade,’ aldus nefroloog Aaltje Adema. ‘Zo’n 40% van de mensen met chronische nierschade weet eigenlijk niet dat ze dat hebben. Het doel van dit project is om zoveel mogelijk mensen met chronische nierschade op te sporen. Dat doen we via dataextracties vanuit de huisartseninformatiesystemen. We halen zo patiënten naar boven die niet meer in zicht zijn, bij welke arts dan ook. De zorg voor de patiënten proberen we te optimaliseren, omdat uit eerder uitgevoerd onderzoek (maar nu ook uit de eerste analyse van de pilot in onze Friese regio) blijkt dat dit nog niet altijd gebeurt. We richten ons daarbij op de juiste zorg op de juiste plek; wie kan door de huisarts behandeld worden? Voor wie is een verwijzing naar de nefroloog van meerwaarde? Een ander belangrijk doel van het project is delen van kennis middels scholing, zo wordt het bewustzijn bij huisartsen en praktijkondersteuners vergroot. En juist deze kennisdeling, gecombineerd met de interventiebezoeken die de nefrologen bij de huisartsen afleggen, werkt! Praktijkondersteuners en huisartsen reageren dan ook heel enthousiast op het programma.' vertelt Aaltje Adema.

Hoe het begon

‘Na pilots in Amersfoort en Den Bosch, sloot Certe zich via Jacob Dijkstra (directeur Waarde bij Certe) eind 2018 bij dit project aan toen het in Friesland ging draaien,’ vertelt programmamanager Gina Bloemhoff. Het initiatief van dit project werd door een nefroloog vanuit het MCL geïnitieerd in samenspraak met het bedrijf Medworq. ‘In de loop van 2019 zijn er steeds meer partijen aangehaakt’. Daarvoor zijn netwerkbijeenkomsten georganiseerd, waarbij ook de Nierstichting en Zorgverzekeraar De Friesland vanaf het begin betrokken werden. Zo is er een breed draagvlak voor het programma Gezonde Nieren ontstaan. In 2020 werd er door middel van subsidies financiering voor het project georganiseerd (Nierstichting, ZonMw en Stichting De Friesland), waardoor het project 1 november 2020 van start kon gaan. Het maakte veel enthousiasme los in de regio. Aan aanmeldingen van huisartsen voor het project geen gebrek! Uiteindelijk zijn we met 12 huisartsenpraktijken in Friesland gestart, met een populatie van 45.000 patiënten. De ambitie is om het project breder uit te rollen, zodat in de toekomst alle huisartsen en hun patiënten kunnen profiteren van het project.’

De rol van Certe

Het programma Gezonde Nieren wordt beschouwd als een mooie start van netwerkgeneeskunde, waarin samenwerking tussen de genoemde partijen centraal staat. Certe heeft hierin een faciliterende en verbindende rol op zich genomen. Certe wil graag bijdragen aan deze samenwerking, gezondheidsprogramma’s mee helpen ontwikkelen en implementeren om zo bij te dragen aan doelmatige zorg.

‘Bij het detecteren van mensen met chronische nierschade, draagt Certe in dit project onder andere bij door een goede datadeling,’ aldus Gina Bloemhoff. ‘Enerzijds door gegevens van de ziekenhuizen ook te delen met de huisartsen. Informatie is in het zorglandschap nogal versnipperd. Systemen sluiten soms niet op elkaar aan en communiceren niet met elkaar. Ook voor de apothekers is de informatie over nierfunctie van belang bij het verstrekken van (risico) medicatie. Voor hen hebben we een systeem aangeschaft, zodat zij in hun apothekersinformatiesystemen nierfuncties binnenkrijgen.

Daarnaast wordt er in het project aandacht besteed aan het detecteren van chronische nierschade in het huisartseninformatiesysteem. Via een speciale IT-tool, krijgen huisartsen een overzicht per patiënt, in welke risicoclassificatie deze patiënt zit ten aanzien van chronische nierschade en welke behandeldoelen nog niet zijn bereikt.

Ambities en doelen

De ambities van het samenwerkingsverband zijn groot. ‘We willen progressie van nierschade zoveel mogelijk tegengaan,’ vertelt Aaltje Adema. ‘We willen daarmee voorkomen dat de nierschade verergert en patiënten moeten doorstromen naar het ziekenhuis en uiteindelijk zelfs een nierdialyse of -transplantatie moeten ondergaan. Als we dat kunnen voorkomen, besparen we niet alleen veel patiënten leed, maar ook hoge zorgkosten. Dit zijn ambities die je natuurlijk niet even op grote schaal realiseert in een pilot van een jaar. Binnen de pilot zijn onze doelen realistischer, bijvoorbeeld: wordt de streefbloeddruk gehaald? Gebruiken patiënten de juiste medicatie om progressie te voorkomen? Gebruiken ze geen risicomedicatie? En zijn patiënten met chronische nierschade als zodanig bekend binnen de huisartseninformatiesystemen, zodat ze niet buiten de boot vallen? De voortgang hierin wordt trouwens goed gedocumenteerd.’

Toekomst

Deze geïntegreerde benadering met vele partijen, die gericht is op preventie, staat model voor een visie die binnen de zorg aan terrein wint. Meer integraliteit en meer aandacht voor preventie. ‘Onze samenwerking is uniek,’ zegt Gina enthousiast. ‘Het is toch geweldig dat nefrologen uit het ziekenhuis komen en bij huisartsen op bezoek gaan tijdens interventiebezoeken? En dat ze daar samen praktijkgericht een probleem aanpakken én ook nog eens aan kennisoverdracht doen? Op 1 november eindigt de pilot van het project Gezonde Nieren. Maar na de zomer zullen we de resultaten presenteren, ook aan de financiers. Natuurlijk hopen we dat ook zij inzien dat dit project toekomst heeft en een goed voorbeeld kan zijn hoe deze aanpak ook op andere terreinen in de zorg zou kunnen werken.’