Aanmelden

Wilt u eerst meer informatie, neem dan contact op met onze relatiemanagers via 058-2939210 of relatiemanagement@certe.nl.
Wilt u zich aanmelden, vult u dan onderstaand formulier in.

Ik meld mij aan voor COLAB

(Wilt u meer dan 8 medewerkers aanmelden, vult u dan dit Excel-formulier in en verstuur deze naar info@colabonline.nl.)

Vul gegevens van alle medewerkers binnen uw praktijk in die digitaal willen aanvragen.

Let op: algemene accounts als die van bijvoorbeeld stagiaires, aios en waarnemers kunnen niet worden gebruikt.

Wilt u wijzigingen doorgeven t.a.v. medewerkers, gebruik dan ook dit formulier. Vermeld in dat geval duidelijk dat het om een wijziging gaat.
Naam praktijk*
AGB-code praktijk*
Adres praktijk (straatnaam, huisnummer, postcode, plaats)*
Telefoonnummer*
Contactpersoon praktijk*
E-mailadres praktijk*
Type HIS*
Ketenzorg
Is uw praktijk al bekend in het Zorgportaal van Topicus?
- ja
- nee
Betreft het hier een wijziging?
- ja
- nee
Gegevens gebruiker 1: Voorletter, (voornaam), achternaam en (indien huisarts) AGB-code
Gegevens gebruiker 2: Voorletter, (voornaam), achternaam en (indien huisarts) AGB-code
Gegevens gebruiker 3: Voorletter, (voornaam), achternaam en (indien huisarts) AGB-code
Gegevens gebruiker 4: Voorletter, (voornaam), achternaam en (indien huisarts) AGB-code
Gegevens gebruiker 5: Voorletter, (voornaam), achternaam en (indien huisarts) AGB-code
Gegevens gebruiker 6: Voorletter, (voornaam), achternaam en (indien huisarts) AGB-code
Gegevens gebruiker 7: Voorletter, (voornaam), achternaam en (indien huisarts) AGB-code
Gegevens gebruiker 8: Voorletter, (voornaam), achternaam en (indien huisarts) AGB-code
Toestemming
Ik ben akkoord met *
- Het instrueren van de gebruikers binnen mijn praktijk voor het gebruik van Colab door de relatiebeheerder van Certe
- Het opnemen van contact met mijn HIS-leverancier door Certe (al dan niet via Topicus), voor het oplossen of voorkomen van problemen met Colab
- De algemene voorwaarden voor de dienstverlening van Certe
Anti-spam

Terug

Wilt u zich aansluiten bij COLAB?

Toestemming