Tuberculose: diagnostiek van een bijna vergeten infectieziekte

In de (BSL-3) verhoogde veiligheidslaboratoria van Certe is een team van gespecialiseerd analisten, artsen-microbioloog en medisch moleculair microbiologen verantwoordelijk voor de diagnostiek van tuberculose voor heel Noord-Nederland. Arts-microbioloog Joppe van Duijn heeft deze diagnostiek als aandachtsgebied en vertelt hoe het ervoor staat met deze bijna vergeten ziekte. Dat wil zeggen in Nederland; wereldwijd is tuberculose een van de dodelijkste infectieziekten met jaarlijks 10 miljoen nieuwe gevallen en 1,5 miljoen sterfgevallen. Om hiervoor aandacht te vragen is het elk jaar op 24 maart Wereld Stop Tuberculose Dag.

Tuberculose is een besmettelijke, bacteriële infectieziekte die wordt veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis. De ziekte openbaart zich vaak in de longen, maar kan ook in andere organen voorkomen. De infectie ontstaat doordat mensen de bacterie inademen en kan jarenlang aanwezig zijn zonder dat mensen er ziek van worden. Hierdoor is bron- en contactonderzoek soms zeer lastig. Omdat het ernstige infecties met longschade kan veroorzaken is er in Nederland sinds de 19^e eeuw een actief beleid om tuberculose te bestrijden. Hiervoor wordt actief samengewerkt tussen het RIVM, de GGD, infectiologen, artsen-microbioloog, deskundigen infectiepreventie, longartsen en gespecialiseerde tb-longartsen.

Gedreven door armoede

In Nederland komt de ziekte steeds minder vaak voor: in 2021 is de diagnose 680 keer gesteld. Joppe: ‘Tuberculose is een ziekte die gedreven wordt door armoede en vooral voorkomt op plekken waar te veel mensen in een kleine ruimte samenleven onder slechte hygiënische omstandigheden. Daarom zie je dat de ziekte met name voorkomt in ontwikkelingslanden en groepen mensen met weinig welvaart. Als de gezondheidszorg daar niet op orde is en mensen niet de juiste zorg kunnen krijgen, kan de ziekte om zich heen grijpen.’ In Nederland komt tuberculose dan ook vooral voor bij mensen die noodgedwongen dicht op elkaar leven, bijvoorbeeld in asielzoekerscentra, de daklozenopvang of arbeidsmigrantenhotels. Maar ook toeristen lopen soms tuberculose op in het buitenland.

Joppe: ‘De behandeling met antibiotica duurt meestal zes tot negen maanden, maar kan oplopen tot wel twintig maanden. Al die tijd moeten patiënten meerdere malen per dag de juiste pillen innemen. Onder de meest gunstige omstandigheden is dat al lastig vol te houden. Als je in armoede leeft in een land zonder goede gezondheidszorg is dat een enorme uitdaging. Dan stoppen patiënten soms voortijdig. De bacterie kan dan resistent worden, opnieuw opvlammen en zich verder verspreiden naar familie en andere contacten. Helaas is armoede en daarmee tuberculose nog lang niet de wereld uit en dat zie ik voorlopig ook nog niet gebeuren.’

Noordelijke samenwerking

De tuberculose-diagnostiek wordt bij Certe uitgevoerd, in twee BSL-3 laboratoria in Groningen en Leeuwarden voor patiënten uit heel Noord-Nederland. Joppe: ‘We werken in de regio goed samen aan de bestrijding van deze ziekte. We delen onze ervaringen en adviezen met elkaar en zijn bijvoorbeeld aanwezig bij het multidisciplinaire overleg met de tuberculoseartsen van Beatrixoord.’ Daarbij nemen de artsen-microbioloog deel aan de TB commissies in de verschillende ziekenhuizen, en hebben we ook vertegenwoordiging van een van onze stafleden, Alewijn Ott, bij het Landelijk Centrum voor Infectieziektebestrijding van het RIVM. Ook met de GGD en het UMCG hebben we samenwerkingsverbanden om optimaal gebruik te maken van onze kennis, faciliteiten en diagnostische technieken voor de regio.

Diagnostiek in BSL-3 labs

Vanwege het besmettingsgevaar van tuberculose vindt deze diagnostiek plaats onder strenge veiligheidsmaatregelen. Deze laboratoria zijn volledig afgesloten van de reguliere (BSL-2) laboratoria waar de routine kweken gedaan worden.

Joppe: ‘Om vast te kunnen stellen of iemand deze bacterie bij zich draagt gebruiken we de kweek, microscopie, serologie en PCR. Het opkweken van deze bacterie duurt tot acht weken. Bij positieve kweek test Certe zelf met PCR de gevoeligheid voor twee belangrijke antibiotica en sturen we de bacterie naar het RIVM voor typering en aanvullend resistentie onderzoek. Kweken duurt lang, maar we kunnen nog steeds niet zonder, omdat het de meest gevoelig methode is om de bacterie te vinden. Een PCR-test, bijvoorbeeld, geeft sneller uitsluitsel maar kan fout-negatief zijn, En we hebben de kweek ook nodig om de gevoeligheid te bepalen. Een recente ontwikkeling is dat het RIVM met whole genome sequencing, in het DNA van de bacterie resistentiegenen kan aantonen. De gevoeligheid voor verschillende antibiotica kan zo sneller vastgesteld worden zonder dat de tuberculose bacterie nogmaals in het RIVM gekweekt hoeft te worden.’

Klinische informatie in de aanvraag

Voor de diagnostiek is het van belang dat er in de aanvragen voldoende klinische informatie staat. ‘Het maakt voor ons uit of we een kweek krijgen van een patiënt bij wie nog geen diagnose is gesteld of een kweek van een patiënt die al wordt behandeld voor tuberculose. Dat moet dus goed in het aanvraagformulier worden vermeld, waarbij ook de behandelduur van belang is. Bij de patiënten die al worden behandeld dienen controlekweken om na te gaan of de therapie goed aanslaat. Blijft de kweek positief, dan proberen we te achterhalen waarom de behandeling niet werkt. Neemt de patiënt de medicatie wel in? Is er toch sprake van een resistente bacterie? Om deze vragen te beantwoorden is overleg met de behandelaars nodig. Hiervoor hebben we dan contact met longartsen en infectiologen van de ziekenhuizen.’

De toekomst

Er zijn veel ontwikkelingen op het gebied van behandeling en diagnostiek van Tuberculose. Nieuwe, kortere behandeling maar ook nieuwe testmethodes zoals next generation sequencing. Bij Certe wordt aan die ontwikkelingen actief meegedaan. En als de voorgenomen centralisatie van onze laboratoria nodig blijkt zal daar ook een nieuw BSL-3 laboratorium in opgenomen worden.

Zo kan in de toekomst, voor de regio, samen met alle regionale partners, dezelfde kwalitatieve zorg geleverd worden. Voor een aandoening die nog lang niet de wereld uit is.